Por favor lea esta información importante.

Al completar este formulario de inscripción, acepto lo siguiente:

Si me inscribo en un plan de salud Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal, debo mantener tanto la Parte A hospitalaria de Medicare como la Parte B médica de Medicare para permanecer en (di el plan en el que el cliente se inscribió). Debo continuar pagando mi prima de la Parte B de Medicare. Es mi responsabilidad informar (nombre del seguro médico) de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda obtener en el futuro. Entiendo que si no tengo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o una cobertura acreditable de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en el futuro. Con pocas excepciones, solo puedo estar en un plan de salud Medicare Advantage o en un plan de medicamentos recetados de Medicare a la vez. Entiendo que mi inscripción en el plan seleccionado puede finalizar mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage. La inscripción en mi plan seleccionado es generalmente para todo el año.

Entiendo que cuando comience mi cobertura (nombre del seguro), debo obtener todos mis beneficios médicos y de medicamentos recetados de (nombre del seguro). Se cubrirán los beneficios y servicios proporcionados por (nombre del seguro) y contenidos en mi documento de “Evidencia de Cobertura” (también conocido como contrato de miembro o acuerdo de suscriptor). Ni Medicare ni (nombre del seguro) pagarán los beneficios o servicios que no estén cubiertos. Cumpliré con las reglas de mi Evidencia de Cobertura. Una vez que sea miembro de (proveedor), tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo.

Este plan (nombre del seguro) presta servicio a un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área donde presta servicios mi plan seleccionado, debo notificar a (nombre del seguro) para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Entiendo que los beneficiarios de Medicare generalmente no están cubiertos por Medicare mientras se encuentran fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los EU.

Una vez que (nombre del seguro) haya recibido mi formulario de inscripción, es posible que reciba una carta de verificación para asegurarme de que entiendo cómo funciona mi plan y para confirmar mi intención de inscribirme. Este no es un plan secundario de las Partes A y B de Medicare. (nombre del seguro) paga en lugar de Medicare, y seré responsable de los montos que (nombre del seguro) no cubre, como copagos y coseguros. Las Partes A y B de Medicare no pagarán mi atención médica mientras esté inscrito en (nombre del seguro).

Si solicita membresía en un plan privado de tarifa por servicio (Private Fee For Service, PFFS), se aplica la siguiente declaración: Entiendo que este plan es un plan Medicare Advantage PFFS que puede tener incorporada una cobertura de medicamentos recetados. Antes de consultar a un proveedor, debo verificar que el proveedor aceptará este plan antes de cada visita. Mi médico u hospital no están obligados a aceptar los términos y condiciones del plan y, por lo tanto, pueden optar por no tratarme, excepto en casos de emergencia. Entiendo que mis proveedores de atención médica tienen derecho a elegir si aceptan los términos y condiciones de pago de un plan PFFS cada vez que los veo. Entiendo que si mi proveedor decide no aceptar PFFS, necesitaré encontrar otro proveedor que lo haga. Entiendo que si mi plan PFFS no ofrece cobertura de medicamentos recetados de Medicare, puedo obtener cobertura de otro plan de medicamentos recetados de Medicare. Una vez que me inscriba, puedo abandonar este plan o hacer cambios solo en ciertas épocas del año si hay un período de inscripción disponible (Ejemplo: Período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Si solicita membresía en un plan privado de tarifa por servicio (PFFS), se aplica la siguiente declaración: Una vez que (di el plan en el que el cliente se inscribió) tenga su formulario de inscripción, recibirá una llamada de un representante del plan. Esta llamada es para asegurarse de que comprende cómo funciona un plan privado de pago por servicio y para confirmar su intención de inscribirse en (di el plan en el que el cliente se inscribió). Si (di el plan en el que el cliente se inscribió) no puede comunicarse con usted por teléfono, recibirá una carta por correo que contiene información similar. Si solicita membresía en un servicio privado de pago por servicio ( PFFS), se aplica la siguiente declaración: Como plan privado de pago por servicio de Medicare, (di el plan en el que el cliente se inscribió) funciona de manera diferente a un plan complementario de Medicare y a otros planes Medicare Advantage. (di el plan en el que el cliente se inscribió) paga en lugar de Medicare, y seré responsable de los montos que (di el plan en el que el cliente se inscribió) no cubre, como los copagos. y coseguros. Medicare Original no pagará mi atención médica mientras esté inscrito en (di el plan en el que el cliente se inscribió).

Efecto sobre la cobertura actual. Si actualmente está inscrito en un plan Medicare Advantage, su cobertura de atención médica actual de Medicare Advantage finalizará una vez que comience su nueva cobertura de Medicare Advantage. Si tiene Tricare, su cobertura puede verse afectada una vez que comience su nueva cobertura Medicare Advantage. Comuníquese con Tricare para obtener más información. Si tiene un plan Medigap, una vez que comience su cobertura Medicare Advantage, es posible que desee cancelar su póliza Medigap porque pagará por una cobertura que no puede utilizar.

Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los planes de Medicare para rastrear la inscripción de los beneficiarios en Medicare Advantage (MA) o Planes de medicamentos recetados (PDP), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley del Seguro Social y 42 CFR §§ 422.50, 422.60, 423.30 y 423.32 autorizan la recopilación de esta información. CMS puede usar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare como se especifica en el Aviso del Sistema de Registros (SORN) “Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)”, Sistema No. 09-70-0588.

Si solicita membresía en un Plan de necesidades especiales para afecciones crónicas (C-SNP), se aplica la siguiente declaración: Entiendo que este plan es un plan de necesidades especiales para afecciones crónicas. Mi capacidad para inscribirme se basa en la verificación médica de que tengo la(s) condición(es) médica(s) que califican.

Entiendo que me estoy inscribiendo en un *(transportista) *Plan Medicare Advantage y no plan Medicare Suplementario, Medigap, Medicare Select o Medicaid.

La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se me dará de baja del plan. Liberación de información:

Reconozco que he leído la información anterior y comprendo el contenido de la solicitud: